REGULAMIN SKLEPU INTERNETOWEGO

www.samodobro.pl

obowiązujący od dnia 1.09.2021

Sklep internetowy www.ssamodobro.pl

Sklep internetowy www.ssamodobro.pl jest prowadzony przez fundację Feminoteka prowadzącą działalność gospodarczą wpisaną do KRS pod nr    z siedzibą przy ul. Guderskiego 3/96, 03-982 Warszawa, NIP: 5213369915, REGON: 0000242885

e-mail: kontakt@samodobro.pl

§1. Definicje

Użyte w Regulaminie pojęcia oznaczają:

  • Klient_ka – osoba fizyczna posiadająca pełną zdolność do czynności prawnych, osoba prawna lub jednostka organizacyjna nie będąca osobą prawną, której przepisy szczególnie przyznają zdolność prawną, która dokonuje Zamówienia w Sklepie Internetowym;
  • Sprzedawczyni – fundacja Feminoteka, prowadząca działalność gospodarczą prowadzącą działalność gospodarczą wpisaną do KRS pod nr.    z siedzibą przy ul. Guderskiego 3/96, 03-982 Warszawa, NIP: 5213369915, REGON: 0000242885
  • Sklep Internetowy – serwis internetowy dostępny pod adresem www.samodobro.pl, za pośrednictwem którego, Klient_ka może w szczególności składać Zamówienia;
  • Regulamin – niniejszy regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną dla Klientów/ek sklepu internetowego;
  • Towar – produkty lub usługi prezentowane w Sklepie Internetowym;
  • Zamówienie – oświadczenie woli Klienta/ki, zmierzające bezpośrednio do zawarcia Umowy sprzedaży, określające w szczególności rodzaj i liczbę Towaru;
  • Umowa sprzedaży – umowa sprzedaży Towarów w rozumieniu Kodeksu Cywilnego, zawarta pomiędzy fundacją Feminoteka, a Klientem/ką zawierana z wykorzystaniem Sklepu Internetowego;
  • Koszyk – funkcjonalność Sklepu Internetowego www.samodobro.pl, w której widoczne są wybrane przez Klienta Towary do zakupu oraz umożliwiająca Klientowi/tce ustalenie i modyfikacje danych zamówienia;
  • Indywidualne konto Klienta_tki – funkcjonalność Sklepu Internetowego www.samodobro.pl, dające możliwość robienia zakupów bez ponownego wprowadzania danych identyfikujących Klienta/ki oraz brania udziału w konkursach dla klientów/ek
  • Kodeks cywilny – ustawa z dnia 23 kwietnia 1964r. Kodeks Cywilny (Dz. U. Nr16, poz. 93 ze zm.);
  • Ustawa o świadczeniu usług drogą elektroniczną – ustawa z dnia 18 lipca 2002r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U.Nr144, poz, 1204 ze zm.);
  • Newsletter – biuletyn informacyjny Sklepu Internetowego www.samodobro.pl zawierający w szczególności informacje o aktualnej cenie i promocjach;
  • Ustawa o prawach konsumenta – ustawa z dnia 30 maja 2014r. i prawach konsumenta (Dz. U. Z dnia 24 czerwca 2014r., poz. 827)
  • Umowa zawarta na odległość – umowa określona w art.2 pkt 1 ustawy z dnia 30 maja 2014r. o prawach konsumenta tj. Umowa zawarta z konsumentem w ramach zorganizowanego systemy zawierania umów na odległość, bez jednoczesnej fizycznej obecności stron, z wyłącznym wykorzystaniem jednego lub większej liczby środków porozumiewania się na odległość do chwili zawarcia umowy włącznie;
  • Trwały nośnik – materiał lub narzędzie określone w art.2 pkt 4 ustawy z dnia 30 maja 2014r o prawach konsumenta tj. Umożliwiające konsumentowi lub przedsiębiorcy przechowywanie informacji kierowanych osobiście do niego, w sposób umożliwiający dostęp do informacji w przyszłości przez czas odpowiedni do celów, jakim te informacje służą, i które pozwalają na odtworzenie przechowywanych informacji w niezmienionej postaci, w szczególności za przekazanie informacji na trwałym nośniku należy rozumieć przekazanie informacji za pośrednictwem poczty elektronicznej e-mail
  • Konsument_ka – klient_ka, będący konsumentem w rozumieniu art.22 Kodeksu Cywilnego

§2. Postanowienia ogólne

  1. Niniejszy Regulamin określa zasady korzystania ze Sklepu Internetowego i jest regulaminem, o którym mowa w art.8 ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną, oraz realizuje wymagane przez ustawę o prawach konsumenta obowiązki informacyjne przedsiębiorcy wobec Klienta_ki będącego konsumentem
  2. Niniejszy Regulamin określa w szczególności:
    • Zasady dokonywania rejestracji i korzystania z indywidualnego konta Klienta_ki w ramach Sklepu Internetowego;
    • Warunki i zasady składania drogą elektroniczną Zamówień w ramach Sklepu Internetowego;
    • Zasady zawierania Umów sprzedaży z wykorzystaniem usług świadczonych w ramach Sklepu internetowego.
    • Obowiązki informacyjne przedsiębiorcy wobec Klienta_ki będącego konsumentem określone w ustawie o prawach konsumenta
  3. Umowy za pośrednictwem Sklepu Internetowego mogą być zawierane przez osoby fizyczne, mające pełną zdolność do czynności prawnych, osoby prawne oraz jednostki organizacyjne nie posiadające osobowości prawnej, którym ustawa przyznaje zdolność prawną.
  4. Informacje o Towarach podane na stronach internetowych Sklepu, w szczególności ich opisy, parametry techniczne oraz ceny, stanowią zaproszenie do zawarcia umowy, w rozumieniu art.71 Kodeksu Cywilnego.
  5. Informacja o cenie podawana na stronie www. www.samodobro.pl ma charakter wiążący od momenty otrzymania przez Klienta_ki e-maila zawierającego ostateczne potwierdzenie wszystkich istotnych elementów Zamówienia.

§3. Zasady korzystania ze Sklepu Internetowego

  1. Przeglądanie Towarów Sklepu Internetowego jest możliwe bez uprzedniego logowania się, jednak dokonanie zakupów wymaga rejestracji Klienta_ki, i/lub indywidualnego konta Klienta_ki.
  2. Każdorazowe zalogowanie się na Stronie internetowej jest równoznaczne z akceptacją niniejszego Regulaminu, Polityki prywatności oraz Cennika.
  3. Każdorazowe zamówienie Towarów na Stronie internetowej jest równoznaczne z akceptacją warunków świadczenia Usługi, zawartych w dokumencie lub dokumentach (w postaci Regulaminu i innych) opisujących zasady świadczenia sprzedaży przez Sklep Internetowy. Aktualna treść tych dokumentów jest publicznie dostępna na stronach Sklepu Internetowego www.samodobro.pl 
  4. W celu rejestracji w Sklepie Internetowym www.samodobro.pl należy wypełnić formularz rejestracyjny, podając imię i nazwisko bądź – w przypadku osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną – firmę, adres e-mail oraz hasło, zaakceptować niniejszy Regulamin oraz wyrazić zgodę na przetwarzanie danych osobowych Klienta_ki w zakresie niezbędnym do realizacji Zamówienia.
  5. Rejestracja w Sklepie Internetowym i korzystanie z jego funkcjonalności są bezpłatne.
  6. Po zarejestrowaniu się w Sklepie Internetowym każdorazowe logowanie odbywa się przy użyciu danych podanych w formularzy rejestracyjnym.
  7. Klient/ka zobowiązuje się zachować w tajemnicy nadany przy rejestracji unikatowy login i hasło oraz nie udostępniać go osobom trzecim. W przypadku podejrzenia, że wiedzę o treści loginu i hasła mogła nabyć osoba trzecia, klient/ka ma obowiązek zmiany hasła i powiadomienia o tym fakcie niezwłocznie Sklep Internetowy www.samodobro.pl
  8. Wszelkie Towary zamówione po zalogowania przez Klienta_kę unikatowym loginem i hasłem uważa się za zamówione przez Klienta_kę.
  9. Klient_ka nie może uchylać się od jakiejkolwiek odpowiedzialności względem Sklepu Internetowego www.samodobro.pl (w tym od zapłaty), w przypadku kiedy do Zamówienia dojdzie z wykorzystaniem przydzielonego Klientowi_tce unikatowego loginu oraz hasła.
  10. W celu wyrejestrowania się ze Sklepu Internetowego www.samodobro.pl należy wysłać wiadomość elektroniczną z prośbą o wyrejestrowanie na adres kontakt@samodobro.pl
  11. Sprzedawca może pozbawić Klienta_kę prawa do korzystania ze Sklepu Internetowego, jak również może ograniczyć jego dostęp do części lub całości zasobów Sklepu Internetowego, ze skutkiem natychmiastowym, w przypadku naruszenia przez Klienta_kę Regulaminu, a w szczególności, gdy Klient_ka działa w ramach Sklepu Internetowego w sposób naruszający powszechnie obowiązujące przepisy prawa, prawa i dobra osobiste osób trzecich, zasady współżycia społecznego lub postanowienia niniejszego Regulaminu, a także gdy Klient_ka co najmniej dwukrotnie nie odebrał zamówionego Towaru.
  12. Osoba, która została pozbawiona prawa do korzystania ze Sklepu Internetowego, nie dokona powtórnej rejestracji bez uprzedniej zgody Firmy.
  13. Oferowany w Sklepie towar przeznaczony jest wyłącznie do użytku zewnętrznego. Sklep nie ponosi odpowiedzialności za użycie oferowanych produktów niezgodne z zaleceniami lub wykraczające poza rekomendacje zamieszczone na stronie internetowej Sklepu. Odpowiedzialność Sklepu ogranicza się do gwarancji dotyczących właściwości kosmetycznych oferowanych produktów i nie obejmuje strat wynikłych z ich zastosowania poza kontrolą Sklepu, zatem Sklep nie bierze odpowiedzialności z tytułu szkód szczególnych, pośrednich lub wtórnych, wynikłych w trakcie użytkowania oferowanych przez Sklep produktów.

§4. Procedura zawarcia Umowy sprzedaży

  1. W celu zawarcia Umowy sprzedaży za pośrednictwem Sklepu Internetowego należy uprzednio zarejestrować się na stronie internetowej www.samodobro.pl , zalogować się, a następnie dokonać wyboru Towaru, podejmując kolejne czynności techniczne w oparciu o wyświetlane Klientowi_ce komunikaty oraz informacje dostępne na stronie.
  2. Wybór zamawianych Towarów przez Klienta_kę jest dokonywany poprzez ich dodanie do Koszyka lub usuwanie z Koszyka.
  3. Zamówienie jest realizowane pod warunkiem, że Towar jest dostępny w magazynie Sklepu Internetowego. W przypadku braku dostępności Towaru, na stronie wyświetli się odpowiedni komunikat.
  4. W trakcie składania Zamówienia – do momentu naciśnięcia przycisku z wybraną metodą płatności – Klient_ka ma możliwość modyfikacji wprowadzonych danych w zakresie wyboru Towaru. W tym celu należy kierować się wyświetlanymi komunikatami oraz informacjami dostępnymi na stronie.
  5. Po podaniu przez Klienta_kę korzystającego ze Sklepu Internetowego wszystkich niezbędnych danych, wyświetlone zostanie podsumowanie złożonego Zamówienia.
  6. Podsumowanie złożonego Zamówienia będzie zawierać informacje dotyczące w szczególności:
    • Zamówionego Towaru,
    • Jednostkowej oraz łącznej ceny zamawianych Towarów,
    • Wybranego sposobu dostawy i terminu płatności,
    • Kosztów dostawy,
    • Wybranej metody płatności,
    • Wybranego adresu dostawy,
    • Sposobu i terminu zapłaty.
  7. Wysłanie przez Klienta_kę Zamówienia stanowi oświadczenie woli zawarcia ze Sprzedawcą Umowy sprzedaży, zgodnie z treścią regulaminu.
  8. Po złożeniu Zamówienia, Klient_ka otrzymuje wiadomość e-mail zawierającą ostateczne potwierdzenie wszystkich istotnych elementów Zamówienia.
  9. Umowę traktuje się za zawartą z momentem otrzymania przez Klienta_kę wiadomości e-mail, o której mowa w ust. 8 niniejszego paragrafu.

§5. Sposób i warunki dostawy Towaru

  1. Dostawa Produktu jest dostępna na terytorium Polski.
  2. Dostawa Produktu do Klienta_kę jest odpłatna, chyba że Umowa Sprzedaży stanowi inaczej. Koszty dostawy Produktu (w tym opłaty za transport, dostarczenie i usługi pocztowe) są wskazywane Klientowi/tce na stronach Sklepu Internetowego w zakładce informacyjnej dotyczącej kosztów dostawy oraz w trakcie składania Zamówienia, w tym także w chwili wyrażenia przez Klienta_kę woli związania się Umową Sprzedaży. 
  3. Sprzedawca udostępnia Klientowi_ce następujące sposoby dostawy lub odbioru Produktu:

– Przesyłka kurierska, przesyłka kurierska pobraniowa.

– Przesyłka paczkomatowa. 

4. Termin dostawy Produktu do Klienta_ki wynosi do 7 Dni Roboczych, chyba że w opisie danego Produktu lub w trakcie składania Zamówienia podano krótszy termin. W przypadku Produktów o różnych terminach dostawy, terminem dostawy jest najdłuższy podany termin, który jednak nie może przekroczyć 7 Dni Roboczych. Początek biegu terminu dostawy Produktu do Klienta_ki liczy się w następujący sposób:

– W przypadku wyboru przez Klienta_kę sposobu płatności przelewem, płatności elektronicznych lub kartą płatniczą – od dnia uznania rachunku bankowego lub rachunku rozliczeniowego Sprzedawcy.

5. W przypadku wyboru przez Klienta_kę sposobu płatności gotówką za pobraniem – od dnia zawarcia Umowy Sprzedaży.

6.   Początek biegu terminu gotowości Produktu do odbioru przez Klienta_kę liczy się w następujący sposób:

– W przypadku wyboru przez Klienta_kę sposobu płatności przelewem, płatności elektronicznych lub kartą płatniczą – od dnia uznania rachunku bankowego lub rachunku rozliczeniowego Sprzedawcy.

– W przypadku wyboru przez Klienta_kę sposobu płatności gotówką przy odbiorze osobistym – od dnia zawarcia Umowy Sprzedaży.

§6. Ceny i metody płatności

  1. Ceny Towarów podawane są w złotych polskich i zawierają wszystkie składniki, w tym podatek VAT (z wyróżnieniem wysokości stawki) oraz wszelkie inne składniki.
  2. Sprzedawca udostępnia Klientowi/tce następujące sposoby płatności z tytułu Umowy Sprzedaży: 
  • Płatność gotówką za pobraniem przy odbiorze przesyłki.
  • Płatność gotówką przy odbiorze osobistym.
  • Płatność przelewem na rachunek bankowy Sprzedawcy.
  • Płatności elektroniczne i płatności kartą płatniczą za pośrednictwem serwisu PayU – możliwe aktualne sposoby płatności określone są na stronie Sklepu Internetowego w zakładce informacyjnej dotyczącej sposobów płatności oraz na stronie internetowej https://www.payu. pl.
  • Rozliczenia transakcji płatnościami elektronicznymi i kartą płatniczą przeprowadzane są zgodnie z wyborem Klienta/ki za pośrednictwem serwisu PayU.
  • Obsługę płatności elektronicznych i kartą płatniczą prowadzi: PayU S.A., dostawca usług płatniczych wpisany do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Poznaniu – Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, Wydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000274399, o kapitale zakładowym w wysokości 4.944.000 PLN, w całości opłaconym, posiadająca numer identyfikacji podatkowej NIP: 779-23-08-495, REGON 300523444
  • Płatności elektroniczne, kartą płatniczą, Blik w ramach usługi PayU. 
  • Termin płatności:

– w przypadku wyboru przez Klienta_kę płatności przelewem, płatności elektronicznych albo płatności kartą płatniczą, Klient/ka obowiązany jest do dokonania płatności w terminie 7 dni kalendarzowych od dnia zawarcia Umowy Sprzedaży. 

– W przypadku wyboru przez Klienta/kę płatności gotówką za pobraniem przy odbiorze przesyłki albo płatności gotówką przy odbiorze osobistym, Klient/ka obowiązany jest do dokonania płatności przy odbiorze przesyłki.

§7. Uprawnienie do odstąpienia od umowy

  1. Każdej osobie, będącej konsumentem w rozumieniu art. 221 Kodeksu Cywilnego i korzystającemu ze Sklepu Internetowego przysługuje – na podstawie ustawy o prawach konsumenta prawo do odstąpienia od zawartej umowy sprzedaży Towaru, bez podania przyczyny, w terminie opisanym poniżej. Oświadczenie o odstąpieniu powinno zostać wysłane na adres: Fundacja Feminoteka, ul. Guderskiego 3/96, 03-982 Warszawa
  1. Prawo do odstąpienia przysługuje konsumentowi_ce w nieprzekraczalnym terminie 14 dni, który rozpoczyna się w dniu otrzymania przez konsumenta Towaru. Termin uznaje się za dotrzymany, jeżeli przed jego upływem konsument wyśle oświadczenie o odstąpieniu na adres podany powyżej.
  2. Prawo do odstąpienia od umowy przez konsumenta jest wyłączone w przypadku Towarów, które zostały otwarte/użyte przez Klienta_kę.
  3. W przypadku odstąpienia od umowy zawartej na odległość, umowa jest uważana za niezawartą. To, co strony świadczyły, ulega zwrotowi w stanie niezmienionym. Zwrot powinien nastąpić niezwłocznie, nie później niż w terminie 14 dni.
  4. Zwracany przez Klienta_kę Towar powinien zostać opakowany w odpowiedni sposób, zapewniający brak uszkodzeń przesyłki w trakcie transportu i wysłany drogą pocztową na adres: Fundacja Feminoteka, ul. Guderskiego 3/96, 03-982 Warszawa.

& 8. Postanowienia końcowe

  1. Reklamacje, wynikające z naruszenia praw Klienta_ki, a także związane z funkcjonowaniem Sklepu internetowego, należy kierować na adres e-mail: kontakt@samodobro.pl lub pocztowy Fundacja Feminoteka, ul. Guderskiego 3/96, 03-982 Warszawa.
  2. Sprzedawcczyni zobowiązuje się do rozpatrzenia każdej reklamacji w terminie do 14 dni, a gdyby to nie było możliwe, do poinformowania w tym okresie Klienta_kę, w jakim czasie reklamacja zostanie rozpatrzona.
  3. Prawo dochodzenia w postępowaniu sądowym roszczeń wynikających z Zamówienia przysługuje Klientowi/ce po wyczerpaniu drogi postępowania reklamacyjnego.

&9. Pozasądowe sposoby rozpatrywania reklamacji i dochodzenia roszczeń oraz zasady dostępu do tych procedur 

1. Szczegółowe informacje dotyczące możliwości skorzystania przez Klienta_ki będącego konsumentem z pozasądowych sposobów rozpatrywania reklamacji i dochodzenia roszczeń oraz zasady dostępu do tych procedur dostępne są na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów pod adresem: https://uokik.gov.pl/pozasadowe_rozwiazywanie_sporow_konsumenckich.php.

2. Przy Prezesie Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów działa także punkt kontaktowy (telefon: 22 55 60 333, email: kontakt.adr@uokik.gov.pl lub adres pisemny: Pl. Powstańców Warszawy 1, 00-030 Warszawa.), którego zadaniem jest między innymi udzielanie pomocy konsumentom w sprawach dotyczących pozasądowego rozwiązywania sporów konsumenckich.

3. Konsument_ka posiada następujące przykładowe możliwości skorzystania z pozasądowych sposobów rozpatrywania reklamacji i dochodzenia roszczeń: (1) wniosek o rozstrzygnięcie sporu do stałego polubownego sądu konsumenckiego (więcej informacji na stronie: http://www.spsk.wiih.org.pl/); (2) wniosek w sprawie pozasądowego rozwiązania sporu do wojewódzkiego inspektora Inspekcji Handlowej (więcej informacji na stronie inspektora właściwego ze względu na miejsce wykonywania działalności gospodarczej przez Sprzedawcę); oraz (3) pomoc powiatowego (miejskiego) rzecznika konsumentów lub organizacji społecznej, do której zadań statutowych należy ochrona konsumentów (m. in. Federacja Konsumentów, Stowarzyszenie Konsumentów Polskich). Porady udzielane są między innymi mailowo pod adresem porady@dlakonsumentow.pl oraz pod numerem infolinii konsumenckiej 801 440 220 (infolinia czynna w Dni Robocze, w godzinach 8:00-18:00, opłata za połączenie wg taryfy operatora).

4.       Pod adresem http://ec.europa.eu/consumers/odr dostępna jest platforma internetowego systemu rozstrzygania sporów pomiędzy konsumentami i przedsiębiorcami na szczeblu unijnym (platforma ODR). Platforma ODR stanowi interaktywną i wielojęzyczną stronę internetową z punktem kompleksowej obsługi dla konsumentów i przedsiębiorców dążących do pozasądowego rozstrzygnięcia sporu dotyczącego zobowiązań umownych wynikających z internetowej umowy sprzedaży lub umowy o świadczenie usług (więcej informacji na stronie samej platformy lub pod adresem internetowym Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów: https://uokik.gov.pl/spory_konsumenckie_faq_platforma_odr.php).

§ 9. Newslettery

  1. Klient_ka może wyrazić zgodę na otrzymywanie informacji handlowych, w tym informacji handlowych drogą elektroniczną, poprzez zaznaczenie odpowiedniej opcji w formularzu rejestracyjnym lub w terminie późniejszym w odpowiednim miejscu na stronie internetowej www.samodobro.pl. W przypadku wyrażenia takiej zgody, Klient/ka otrzymywać będzie na podany przez siebie adres e-mail Newsletter, a także inne informacje handlowe wysyłane przez Spółkę w imieniu swoim lub osób trzecich.
  2. Klient_ka może w każdym momencie zrezygnować z otrzymywania Newslettera i innych informacji handlowych, zaznaczając na stronie Sklepu Internetowego stosowne pole.

&10. Postanowienia końcowe

  1. Rozstrzyganie ewentualnych sporów powstałych pomiędzy Firmą a Klientem_ką, który nie jest konsumentem w rozumieniu art. 221 Kodeksu Cywilnego, zostaje poddane sądowi właściwemu ze względu na siedzibę Firmy.
  2. Sklep Internetowy prowadzi politykę ochrony i przetwarzania danych osobowych Klientów_ek zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, a także Polityką prywatności dostępną w każdym czasie na stronie internetowej www.samodobro.pl. Klient_ka ma prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz do ich poprawiania i usuwania.
  3. W sprawach nieuregulowanych w niniejszym Regulaminie mają zastosowanie przepisy polskiego Kodeksu cywilnego, przepisy Ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną oraz inne właściwe przepisy prawa polskiego.

& 11. W WZÓR FORMULARZA ODSTĄPIENIA OD UMOWY
(ZAŁĄCZNIK NUMER 2 DO USTAWY O PRAWACH KONSUMENTA, DOTYCZY KONSUMENTA I PRZEDSIĘBIORCÓW, KTÓRZY DOKONALI ZAKUPU NIEWIĄŻĄCEGO SIĘ BEZPOŚREDNIO Z PROFILEM SWOJEJ DZIAŁALNOŚCI))


Wzór formularza odstąpienia od umowy
(formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy)

Adresat: 

Fundacja Feminoteka, ul. Guderskiego 3/96, 03-982 Warszawa, kontakt@samodobro.pl

Ja/My (*) niniejszym informuję/informujemy(*) o moim/naszym odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy(*) umowy dostawy następujących rzeczy(*) umowy o dzieło polegającej na wykonaniu następujących rzeczy(*)/o świadczenie następującej usługi(*) 

–    Data zawarcia umowy(*) /odbioru(*)

–    Imię i nazwisko klienta/ki (-ów)

–    Adres klienta_ki (-ów)

–    Podpis klienta_ki (-ów) (tylko, jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej)

–    Data

(*) Niepotrzebne skreślić.